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装饰合同

时间:2023-05-21 13:37:22 合同 我要投稿

有关装饰合同模板合集5篇

  在不断进步的社会中,越来越多的人通过合同来调和民事关系,签订合同也是避免争端的最好方式之一。相信大家又在为写合同犯愁了吧,下面是小编为大家整理的装饰合同5篇,仅供参考,欢迎大家阅读。

有关装饰合同模板合集5篇

装饰合同 篇1

  一、本合同文本是依据《中华人民共和国合同法》和《辽宁省合同监督条例》及有关法律法规规定制定的示范文本,供双方当事人约定采用,签订合同前请仔细阅读。

  二、为维护双方当事人的合法权益,双方签订合同时应慎重,力求内容具体、全面、严密,正确选择示范文本所提供的选择项条款。家庭装饰装修企业应当格守诚实信用,负有对合同条款正确说明的义务。

  三、本合同文本所称家庭居室装饰装修是指居民为改善自己的居住环境,委托他人对居住的房屋,进行修缮处理的工程建设活动。本合同文本由使用说明、12项协议条款和7个附件组成,对双方当事人均有约束力。文本共25页,每页右上角盖有防伪的“辽宁省工商行政管理局合同示范文本监制”章。

  四、签订合同前发包人(业主、甲方)要验看承包人(装饰装修企业、乙方)的《企业法人营业执照》和企业资质证书。与分公司(分部)签订合同,除验看其《营业执照》及企业资质证书外,合同应加盖该分公司(分部)上级公司(具有法人资格单位)的合同专用章。

  五、本合同第一条第5款包工包料是指将购买装饰材料的工作委托乙方并由乙方施工装修;包清工是指甲方自己购买装饰材料,委托乙方施工装修。第6款开、竣工日期必须明确,该条款关系到违约责任的认定。

  六、本合同第五条第1款工程款付款方式原则上按工程进度分阶段付款,甲乙双方如另有协商约定,可在合同中写明。

  七、家庭居室装饰装修每个隐蔽工程(指隐蔽在装饰表面内部的电器回路、上下水、煤气、地热等管线工程)结束都需进行验收,并须在验收单上签字确认。竣工总验收,甲乙双方均需在验收单上签字后方能交付使用。如某项工程不能达标,乙方应予整改,直到达标为止。

  八、工程竣工通过验收交付塑时,乙方应同甲方签署工程保修单,保修期从竣工验收合格之日算起,保修期限不低于二年。包工包料的工程对整个工程实行保修,部分包工包料的'工程对相关部分实行保修,包清工的工程仅对施工质量实行保修。

  九、本合同第十条其他约定以及本合同以外的补充约定,不得含有不合理减轻或免除乙方应当承担责任的内容;与本合同的其他条款不一致的,以本合同的其他条款为准。

  十、本合同文本条款由辽宁省工商行政管理局负责解释。

  辽宁省家庭居室装饰装修合同合同编号:_____________

  发包人(简称甲方):________________

  承包人(简称乙方):________________

  依据《中华人民共和国合同法》和《辽宁省合同监督条例》以及其他有关法律法规的规定,结合家庭居室装饰装修工程施工的特点,甲乙双方在遵循自愿、平等、公平、诚信原则的基础上,经双方协商一致,签订本合同。

装饰合同 篇2

  发包方: (以下简称甲方) 承包方: (以下简称乙方)

  依照《中华人民共和国合同法》及装饰行业有关法律法规的规定,经双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就甲方装饰装修工程的有关事宜,达成如下协议:

  第一条:工程概况

  1、工程名称:

  2、工程地址:

  3、工程内容:以预算书工程项目为准。

  4、承包方式:

  5、工程造价 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整;

  6、合同工期从 年 月 日至 年 月 日竣工,共计 天。凡发生下列情况之一者,工期顺延。 ①遇到人力不可抗拒的自然因素;

  ②施工过程中停电、停水;

  ③甲方要求变更设计方案及工程内容,增加项目。

  第二条:合同价款的支付和调整

  1、合同价款是经双方协商一致的结算价款,合同生效后,发包方按下列表中的约定直接向承包方支付工程款;

  2、在发生下列情况时价款可作调整

  ①在原预算项目新增加的应在决算时追加价款;

  ②甲方确认的工艺标准变更或材料变更;

  ③甲方确认的.设计方案变更;

  ④市场材料价格的变化超过10%。

  第三条:甲方的义务

  1、开工前三天,为承包方入场施工创造条件:包括搬清室内家具、陈设或将室内不易搬动的家具、陈设归堆遮盖、以不影响施工为原则。

  2、提供电源、水源。

  3、负责协调施工队与邻里之间的关系及相关装修手续(物管等),并承担相关费用。

  4、施工期间发包方需要部分地方使用时负责做好施工现场的保卫及消防等项工作。

  第四条:乙方的义务

  1、施工中严格执行安全施工操作准则,防火规定,施工规范及质量标准,按期保质完成工程。

  2、严格执行有关施工现场管理的规定,不得扰民及污染环境。

  3、保护原有室内的家具和陈设,保证室内上、下水管道的畅通。

  4、保证施工现场的整洁,工程完工后负责清扫施工现场。

  第五条:工程的质量标准

  1、双方约定本工程施工质量标准为现行装饰装修验收标准。

  2、施工过程中双方对工程质量发生争议,由发包方指定拥有质量认证资质的有关部门对工程质量予以认证,经认证工程质量不符合合同约定的标准,认证过程支出的相关费用由承包方承担,经认证工程质量符合合同约定的标准,认证过程支出的相关费用由发包方承担。

  第六条:工程验收

  1、双方约定在施工过程中分下列几个阶段对工程质量进行验收:

  (1)隐蔽工程验收;

  (2)水电工程验收;

  (3)瓦作工程验收;

  (4)木作工程验收;

  (5)油漆工程完工验收。

  2、工程竣工后,承包方通知发包方进行验收,发包方应

  自接到验收通知后两天内组织验收(否则视为工程合格)在工程款结清后,办理移交手续。

  第七条:违约责任

  1、合同双方当事人中的任何一方因未履行合同约定或违反国家法律、法规及有关政策规定,将受到罚款或给对方造成损失的均由责任方承担责任并赔偿给对方造成的经济损失。

  2、因一方的原因,造成合同无法继续履行时,终止方应提前5天通知另一方办理合同终止手续,并由责任方赔偿对方相应的经济损失。

  第八条:合同争议的解决方式

  本合同在履行过程中发生争议,当事人双方应协商解决,也可由有关部门协调解决,协商调解不成的可依法向人民法院提起诉讼。

  第九条:合同一式两份,自盖章之日起生效,本合同履行完成后自行终止。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  甲方代理人(签字): 乙方代理人(签字):

  联系电话: 联系电话:

  年 月 日

装饰合同 篇3

  甲方(发包方):_________

  单位名称:_________电话:_________

  住址:_________通讯地址:_________

  乙方(承包方):_________

  法定住址:_________法定代表人:_________职务:_________

  联系人:_________身份证号码:_________电话:_________

  通讯地址:_________邮政编码:_________

  第一条 工程概况

  1.1 工程地点:_________市_________区(县)_________路_________号_________楼_________室。

  1.2 住房结构:_________房型_________房_________厅_________套,施工面积_________平方米。

  1.3 工程造价:家庭居室装饰装修工程的价格,根据市场竞争、优质优价的原则,约定如下:总价款:_________元,大写(人民币):_________。其中:材料费:_________,人工费:_________,管理费:_________,设计费:_________,垃圾清运费:_________,税金:_________,其他费用:_________。(详见附表三:家庭居室装饰装修工程报价单)。经双方认可,变更施工内容,变更部分的工程款按实另计。

  1.4 工程承包方式:双方商定采取下列第_________种方式。

  (1)乙方包工、包全部材料。(见附件五:乙方提供装饰装修材料明细表)

  (2)乙方包工、部分包料,甲方提供部分材料(见附件四:甲方提供装饰装修材料明细表,附件五:乙方提供装饰装修材料明细表);

  (3)乙方包工、甲方包全部材料(见附件四:甲方提供装饰装修材料明细表)。

  1.5 工程期限_________天;开工日期_________年_________月_________日,竣工日期_________年_________月_________日

  第二条 施工图纸

  双方商定施工图纸采取下列第_________种方式提供:

  1 甲方自行设计并提供施工图纸,交图时间为_________年_________月_________日,图纸一式三份,甲方、乙方、施工队各执一份。(见附件六:家庭装饰装修工程设计图纸);

  2 甲方委托乙方设计施工图纸,图纸一式三份,甲方、乙方、施工队各执一份(见附件六:家庭装饰装修工程设计图纸),设计费由甲方支付(此费用不在工程价款内);

  3 施工图纸双方签字后生效。

  第三条 甲方权利义务

  1 开工前提供施工期间的水源、电源,并说明使用注意事项;

  2 参与对工程质量、施工进度的监督及对材料进场、工程竣工的验收;

  3 工程所在的物业管理部门所收施工押金及各项物业管理费用,由甲方交纳(出入证除外),乙方协助提供物业管理所需的相关材料;

  4 房屋装饰装修所产生的废弃物不得乱倒乱放,甲方应当按照物业管理单位、房屋所在地居民委员会或者单位房屋管理部门规定的地点、方式、时间堆放,并按有关规定清运;

  5 因进行家庭居室装饰装修而造成相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等,如属乙方的.责任,由甲方找被乙方负责修复和赔偿。

  第四条 乙方权利义务

  1 施工中严格执行国家《住宅装饰装修工程施工规范》,保证工程质量,按期完成工程;

  2 安承接家庭居室装饰装修工程的单位和个人,应当采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员和相邻居民的安全;

  3 保护好原居室室内的家具和陈设,保证居室内上、下管道的畅通;

  4 家庭居室装饰装修所形成的各种废弃物,应当按照有关部门指定的位置、方式和时间进行堆放及清运。严禁从楼上向地面或由垃圾道、下水道抛弃因装饰装修居室而产生的废弃物及其他物品;

  5 乙方设计师负责对甲方提供咨询、设计、报价等相关服务。合同签订后,乙方执行工程施工的代表人,关于工程的相关事宜均应与甲方联系,以确保工程

  6 乙方自行采购或者向甲方推荐使用不符合国家标准的装饰装修材料,造成空气污染超标的,造成损失的,依法承担赔偿责任;

  7 乙方采用的装饰材料不得以次充好、弄虚作假。

  8 乙方施工应符合有关规范要求,不得偷工减料、粗制滥造;

  9 乙方不得野蛮施工,危及建筑物自身的安全;

装饰合同 篇4

  发包方(甲方):

  承包方(乙方):

  为规范家庭室内装修的施工,保护双方的合法权益,现根据《中华人民共和国经济合同法》、《建筑安装工程承包合同条例》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《省保护消费者合法权益条例》,中华人民共和国建设部建建(1997)92号文《家庭居室装饰装修管理试行办法》以及其它有关法律、法规规定的原则,结合本工程的具体情况,双方达成如下协议,共同遵宁。

  一、概况

  1.甲方装修住房系合法居住。

  乙方为本省(市)具有建筑装饰资质、并经工商行政管理机关核准登记的企业法人、其他经济组织、个体工商户。

  2.装修施工地点:市区(县)路(村)巷号楼层室。

  3.住房结构:

  4.装修施工内容:

  室别部位装修内容及要求备注

  5.承包方式:

  6.总价款:元(其中人工费元,材料费元,详见清单。)

  7.工期:自年月日开工,至年月日竣工。工期为日。

  二、关于材料供应的约定

1.甲方提供的材料

  序号材料或设备名称规格型号单位数量质量等级抵现场时限

  备注

  本工程甲方负责采购供应的材料、设备,应为符合设计要求的合格和产品,并应按时供应到现场。如甲方供应的材料、设备发生质量问题或规格差异,乙方应及时向甲方提出,甲方仍表示使用的,由此造成工程损失的,责任由甲方承担。甲方供应的材料抵现场后,经乙方验收,由乙方负责保管。由于保管不当造成的损失,由乙方负责赔偿。

  2.乙方采购的材料

  序号材料或设备名称规格型号生产厂商(品牌)单位数量质量等级单价(限购元以下)总价上述材料,乙方应向甲方提交购货发票,并均应用于本合同规定的民宅装饰,非经甲方同意,不得挪作他用。如乙方违反此规定的,应按挪用材料价款的双倍补偿给甲方。如乙方提供的材料系伪劣商品的,应按提供材料价款的以倍补偿给甲方。

  乙方采购的材料、设备,如不符合质量要求或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失由乙方负责。

  三、关于工程质量及验收的约定

  1.本工程以施工图纸、做法说明、设计变更和《建筑装饰工程施工及验收规范》、《建筑安装工程质量检验评定统一标准》和省主管部门制定的施工及验收规范为质量评定验收标准。

  2.本工程质量应达到国家质量评定合格标准。甲方要求部分或全部工程项目达到优良标准时,应向乙方支付由此增加的费用。

  3.由于甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量,其返工费用由甲方承担,工期顺延。

  4.由于乙方原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。

  5.工程竣工后,乙方应通知甲方验收是,甲方自接到验收通知日内组织验收,并办理验收、移交手续。如甲方在规定时间内不能组织验收,需及时通知乙方,另定验收日期。但甲方应承认竣工日期,并承担乙方的看管费用和相关费用。

  四、有关安全生产和防火的约定

  甲方提供的施工图纸或做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求,主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员及相邻居民的安全,防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故的发生。如遇上述情况发生,属甲方责任的,甲方负责和赔偿;属乙方责任的,乙方负责修复和赔偿。

  五、关于工程价款及结算的约定

  1.合同签订后,甲方支付总价款的%,计元;年月日前,甲方支付总价款的%,计元;年月日前,甲方支付部价款的%,计元;年月日前,甲方支付总价款的%,计元;尾款甲方应在本工程竣工验收后合格后日内一次付清。

  2.乙方施工中甲方要求增加工作量或中途改变施工内容、要求,甲方应另行支付费用,工期顺延(具体内容双方另立补充协议,补充协议系本合同组成部分)。

  3.双方款项往来,均应出具发票(或收据)。

  六、其它

  (一)甲方工作

  1.甲方应在开工前天,向乙方提供经房管部门或物业管理部门认可的施工图纸或做法说明份,并向乙方进行现场交底。全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等采取保护措施。向乙方提供施工需用的水、电、等必备设备,并说明使用注意事项。

  2.做好施工中因临时性使用公用部位操作以及产生影响邻里关系等协调工作。

  3.如确实需要拆改原建筑物结构或设备管线,负责到所在地房管部门或物业管理部门办理相应审批手续,并承担有关费用。

  (二)乙方工作

  ①参加甲方组织的'施工图纸或做法说明的现场交底,拟定施工方案和进度计划,交甲方审定。

  ②指派(姓名)为乙方驻工地代表,负责合同履行。按要求组织施工,保质、保量、按期完成施工任务,解决由乙方负责的各项事宜。

  ③未经甲方同意和所在地房管或物业管理部门批准,不得随意拆原有建筑结构及各种设备管线。

  ④乙方在其装饰施工范围内承担保修责任,保修期自本工程竣工甲方验收合格之日起个月。

  七、违约责任

  1.由于甲方原因导致延期开工或中途停工,甲方应补偿乙方

  因停工、窝工所造成的损失,每停工或窝工一天,甲方支付乙方元;甲方未按合同的约定付款的,每逾期一天,按逾期未付款的%支付违约金。

  2.由于乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方按甲方已累计付款额的%支付违约金。逾期天以上的,乙方应将甲方已支付的全部款项如数退还给甲方。

  3.乙方应妥善保护甲方提供的设备及现场堆放的家具、陈设和其他物品,如有损坏,应照价赔偿。

  4.甲方未办理任何手续,要求乙方拆改原有建筑结构及设备管线,由此发生的损失或事故(包括罚款)由甲方负责并承担损失。

  5.未经甲方同意,乙方擅自拆改原有建筑结构或设备管线,由此发生的损失或事故(包括罚款),由乙方负责并承担损失。

  八、纠纷处理方式

  1.本合同履行期间双方发生争议时,在不影响工程进度前提下,双方可采取协商解决或请装饰施工住房所在地的建设行政主管部门或消费者协会调解。

  2.当事人不愿通过协商、调解解决或协商、调解解决不成时,对本合同在执行中发生的争议双方同意由----------仲裁委员会仲裁(当事人未约定仲裁机构,事后又没有达成书面仲裁协议的,可向人民法院起诉)。

  九、其它约定

  十、本协议一式份,甲,乙双方各执份,具有同等法律效力。

  本合同附件有:

  甲方(签章):

  法定代表人:

  地址:

  电话:

  邮编:

  乙方(盖章)

  委托代理人:

  住址:

  电话:

  邮编:

  开户银行

  户名:

  帐号:

  签订日期:年月日

装饰合同 篇5

  甲方:______________

  乙方:___________________

  乙方房屋的基本情况:______________房屋位置:________________ 建筑面积:_________________㎡

  为规范上述房屋的装饰装修行为,保证房屋的整体质量和使用安全,保障全体物业产权人、使用人的合法权益,根据国家有关法律法规及xxxx《前期物业管理服务协议》约定,经协商,甲乙双方签订以下合同:

  第一条 乙方承诺装修房屋时,遵守国家《住宅室内装饰装修管理办法》及本小区xxxx《业主手册》中装修有关管理规定。

  第二条 乙方装修房屋前,须填写《业户装修动工申报审批表》报甲方审核,办理动工许可证、装修人员动工卡后,方可动工。动工人员进入动工现场后,应当首先安装大便器,严禁随地大小便。

  第三条 凡涉及拆改主体结构、非承重墙体和明显加大荷载的(如改装地热供暖),乙方须自行到吉林市房屋安全行政主管部门审批后,方可动工,改装地热必须除去地面抹灰层,以减轻楼体负荷。

  第四条 乙方装饰装修房屋时,禁止下列行为:

  1、超过设计标准或规范增加楼面荷载。

  2、将无防水要求的房间改成有防水要求的房间。

  3、拆改或损坏原有节能设施,降低节能效果。

  4、搭建建筑物或构筑物,改变住宅立面(如封闭阳台等)。

  5、侵占公共空间,损害公共部位,擅自拆改供水、供暖、供电、供气、有线、通讯、烟道、通风口、下水管等公共设施,取消进户总阀门。

  6、安装太阳能热水器、燃气热水器和未按规定位置安装空调。

  7、擅自刨凿楼板,切断楼板中受力钢筋、变动建筑主体和承重结构。

  8、擅自在墙上开门窗等洞口或扩大墙上原有的门窗等洞口尺寸。

  9、封闭主下水管线检查口及卫生间棚面下水检查口。

  10、拆除自来水表防盗环。

  11、未经甲方许可私自攀登屋面,破坏屋面防水和安装设施、设备。

  12、其他影响建筑结构安全、使用安全、周围房屋使用和损害公共利益的`行为。 如确需拆改自用供暖、供用燃气设施,乙方应自行到相关部门或单位办理审批手续,供用燃气设施改造必须由燃气管理单位指定的专业动工队伍动工,并将审批手续复印件交甲方存档。

  第五条 乙方应当保证其所聘请的承担装修义务的公司及相关人员遵守国家建设部《住宅室内装饰装修管理办法》及本小区相关规定和本合同的相关条款,否则因违章装修造成甲方损失,甲方有权依据损坏程度直接追究乙方赔偿责任并有权向吉林市房屋安全行政主管部门申请追究赔偿金。

  第六条 乙方办理入伙手续时,同意委托甲方有偿清运装修垃圾,并向甲方缴纳装修垃圾清运费每户2元/平方米(按建筑面积),如果改做地热供暖,另缴纳2元/平方米(按建筑面积)。装饰装修房屋所产生的装饰装修垃圾由乙方负责装袋后,自行清运到甲方指定地点,由甲方统一进行有偿清运。

  第七条 装修人员动工卡,由乙方或装修公司负责人持装修动工人员的照片2张、身份证(外地人员持公安机关颁发的暂住证)及复印件1张到甲方服务中心登记办理,并交纳动工卡工本费(每卡3元),装修结束后必须交还甲方;如遗失所带来的后果由乙方负责。装修动工人员进入动工现场必须佩带动工卡,否则甲方有权拒绝其进入本小区。乙方必须向装修动工人员详细介绍本小区的有关管理规定。如装修动工人员违章作业造成损失,由乙方和装修公司承担连带责任。装修全过程应无条件接受当地公安机关和甲方工作人员的监督、检查,无身份证、无暂住证、无固定住址等三无人员不得在本小区内进行装修动工。

  第八条 乙方装修时不得使用超过环保所规定的高噪音设备,装修动工时间为每天上午8:00时至11:30时、下午13:00时至18:00时,拆打时间为每天上午_________时至____________时、下午____________时至_______________时(周六、周日和重大节假日动工禁止扰民),其他时间不得动工。

  第九条 乙方装修期间,动工现场必须配备灭火器并采取必要的安全防火措施。

  第十条 乙方在装修期间,进入小区的散装材料(如水泥、沙子、鹅卵石、红砖等容易污染环境的物料)须由运入人员到服务中心交纳保证金______________元,并签定《协议书》后放行;在本小区公共区域装卸此类物料,需铺垫布和遮盖布,搬运后需立即清扫干净。材料按《协议书》规定运入装修单元后,由房管员根据《协议书》规定检查合格后,返还保证金本金;如有违约情况,按《协议书》规定办理;其它装修材料和工具进入,保安员将根据《业户装修动工申报审批表》内容给予放行;物品外搬必须有甲方开具的《放行条》。

  第十一条 乙方装修时,必须保证房屋及其附属设施的安全和毗邻住户的正常使用,房屋共用设施设备(如上下水主管线、天然气、供热管线、排烟道、排风道、智能化系统等)及与此相关的设施设备(如上水阀门、下水检查口等),不得进行封闭式装修,否则当进行设施维修时,如需拆除装修,其损失由乙方自行承担。

  第十二条 因乙方装修造成下水道堵塞、渗漏、停电、停水、火灾及损坏他人物品等,由乙方负责修复和赔偿所造成的一切损失。

  第十三条 因乙方在装修过程中对房屋共用部位和设施设备造成损坏的,乙方应按要求予以恢复或赔偿损失。逾期未完成,甲方有权要求其停止动工;如由甲方恢复,所需一切费用由乙方赔偿给甲方。

  第十四条 乙方装修过程中,如在包窗口时除去窗口保温沙浆,造成窗口透风、透寒、返潮、霉变等后果,由乙方自行负责。

  第十五条 乙方在安装窗台板时,不能去除窗台保温沙浆,否则发生窗台漏水、返水、玻璃结露等现象,由乙方自行负责。

  第十六条 乙方在本小区的公共部位一律不准从事装修、堆放等活动,如不遵守此规定,甲方有权要求其停工,并由乙方赔偿所造成的一切损失。

  第十七条 乙方违章装修的必须予以恢复,并承担违约责任,同时甲方可根据情节做如下处理:

  1、要求停工;

  2、要求恢复原状;

  3、报请吉林市房屋安全行政主管部门处理;

  4、向乙方追索赔偿金;

  5、向人民法院提起诉讼,由此造成的一切后果由乙方承担。

  第十八条 乙方装修完毕后,应向甲方申请核验,甲方将在接到报验后的3日内进行初验,发现问题告知业主整改;3个月后,乙方提出终验要求,甲方会同吉林市房屋安全行政主管部门对装修工程进行终验。

  1、终验后确定无违反国家关于装修的有关规定和本合同条款的装修工程,视为验收合格。

  2、有违反国家关于装修的有关规定和本合同条款的装修工程,乙方应承担赔偿责任,甲方有权向乙方追索赔偿金。

  3、甲方应将赔偿金作为本物业的房屋维修费用,专款专用。

  第十九条 本合同未尽事宜均遵照xxxx《前期物业管理服务协议》国家有关法律、法规和规章执行。

  第二十条 本合同自签订之日起生效。

  甲方签章:____________________ 乙方签章:_______________________

  代表人:__________________ 代理人:_____________________________

  ______年_____ 月_____ 日 _________年 ______月________ 日

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