工伤申请书（精品）
在现在社会，需要使用申请的场合越来越多，在写作上，申请书也具有一定的格式。写申请书需要注意哪些问题呢？下面是小编为大家收集的工伤申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
工伤申请书1
申请人：XX县中板厂，住所地：XX县XX镇号。
负责人：，职务：厂长。
被申请人：XX县人事劳动和社会保障局，住所地：
负责人：，职务：局长
申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。
复议请求：
一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定；
二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由：
一、受伤不符合认定为工伤的条件。
（一）并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时，所在的生产组因为机长去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。
（二）在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。
（三）受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，工作岗位是锯木，而不是切板，刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排操作旋切机，擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。
2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。
二、被申请人认定为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。
（一）被申请人所依据的.证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。
（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。
（三）被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。
综上所述，受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。
此致
XX县人民政府
申请人：XX县中板厂
二OXX年月日
工伤申请书2
申请人：
公民身份证号码：
被申请人：
仲裁请求：
一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。 事实与理由：
申请人于20xx年9月14日入职被申请人招去工地，工作岗位是电焊工，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。在20xx年9月29日下午14点40分左右上班时间，当我上到数高的四角铁梯操作时，四角铁梯突然散架，我从中跌落着地，在事发当时在场人员有等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由送往医院。
由广东省人民医院和人民医院诊断，诊断为：
1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。
2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。
现在骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。
由于申请人无力负担继续治疗的.费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。
为维护自身的合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢！
此致
申请人：
申请时间：20xx年10月18日
工伤申请书3
申请人：
被申请人：
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：_____县土地征用整理储备中心于__________年_________月_________日将__________村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申请人到其工地上做工。__________年_________月_________日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
_____县劳动和社会保障局
申请人：________
__________年__________月__________日
工伤申请书4
申请人：xx
被申请人：xxx
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx 请求事项：
依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由：
xxx县土地征用整理储备中心于二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
xxx县劳动和社会保障局
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤申请书5
申请人：__________
地址：___________
电话：___________传真：___________
申请事项：
作为吴________故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，________市公安局物证鉴定室法医人检（20__）068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定事实与理由：
________市公安局物证鉴定室法医人检（20__）068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗________"左额面部至左颈项部（左耳廓前）见—18*15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。
《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是："面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"
申请人认为，（20__）068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限"；而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的；同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗________损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。
同时，申请人认为，被害人宗________伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条（二）"头、手、会阴部二度以上烧烫伤，影响外形、容貌或者活动功能的'。"规定，构成轻伤。
根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗________伤情重新鉴定。
此致
________市人民法院
申请人：
20__年_____月_____日
工伤申请书6
申请人：xxx，性别x，20xx年xx月xx日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx职务：
请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于20xx年xx月xx日签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在20xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：xx
20xx年xx月xx日
实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的'鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。
工伤申请书7
申请人：xx，男，x年xx月xx日出生，汉族，籍贯，住xx市xx街，是x公司职工。
被告：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x职务
联系电话：xxx
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是xx公司职工，xx年x月被招入公司，担任x工作，在x年月日上班时间，因为公司发生x工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在x市x医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费x元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签)：
xx年xx月xx日
工伤申请书8
申 请 人 ：XX，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：XXXX
住 址：XXXX
电 话：XXXX
被申请人：XXXX
地 址：XXX
法定代表人：XXX
电话：XXXX
业务人员：XXXX
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的'相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
XX劳动仲裁委员会
申诉人：**
二0XX年二月二十日
工伤申请书9
申请人：刘xx，男，1xx年4月23日出生，汉族，住址：湖南省xx。
被申请人：xxx物流有限公司
住所地：xx市xx区xx路xx号xxx房
法定代表人：罗xx
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从xx年9月至xx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付xx年1月4日至xx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘xx于xx年8月入职被申请人xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xx年1月4日上午9点上班时，刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗，经医院诊断为：
一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;
二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;
三、右侧6.7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。
由于申请人无力负担继续治疗的.费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。xx年7月29日，申请人经过xx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从xx年1月4日起至xx年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
敬礼!
xx市xx区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘xx
工伤申请书10
申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生身份证号：_________工作单位：_________住址：_________电话：_________
被申请人：_________地址：_________法定代表人：_________电话：______________请求：____________
裁决被申请人支付工伤待遇共计___元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：_________月_________元/月=_________元
2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元
3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元
4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元
6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元
8.交通费：_________月_________元/月=_________元
9.住宿费：_________月_________元/月=_________元
10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元
事实与理由：____________
_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。
_________年_________月_________日__市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_________年_________月_________日__市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为____级伤残。
此致
__劳动委员会
申请人：
________年_________月_________日
工伤申请书11
书记：
你好
我叫xxx，现年67岁。我是在1988年以勒镇工商所招聘的合同工，我对工作认真敬业，出差途中摩托翻车，身负重伤，由于伤势严重，所领导送以勒镇卫生院抢救，在即时转县人民医院治疗（附伤检证明）我为以勒镇工商所工作因工伤事故伤残，如今落下后遗症，天阴下雨疼痛难耐加之年老体衰难抗伤痛的折磨，儿女们又在外打工谋生在外。我为工商所打拼十年，如今落得困难重重无人照顾，生活困难到万般无奈，特此才申请困难补助。且有以勒工商所的请示书和以勒医院和县人民医院的伤检证明。我为国家因工伤残，敬望各位领导依照法律解决因工伤残的困难补助，我曾多次找相关领导反映，未得妥善解决，我因工伤残，我对国家是有功的，伤残情况的.性质，按《中华人民共和国劳动合同法》之相关规定，也产生法律效力的关联，请依法解决为谢！
此致
申请人：xxx
20xx年6月22日
工伤申请书12
申请人：赵，男，48岁，住xx县xx乡x村x组。
委托代理人：王，律师事务所律师。
被申请人：xx市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：，公司经理。
公司地址：xx市三里堡90号。
申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于x7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自x7年10月8日开始为被申请人施工，x8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于x8年7月向xx市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
xx市劳动仲裁委员会
申请人：赵
x8年9月24日
工伤申请书13
________市________区人民法院：
申请人________________________________有限公司诉____________________________________有限公司________________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币____________________元整(￥：_________________________________.________)。
现该案已胜诉并进入执行程序，退担保金申请书申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________
单位名称：_____________________________________________
有限公司税务登记号：_____________________________________________________________
地址：___________________________
电话：_____________________________________________________________
开户行：_____________________________________________________________________________________
账号：______________
恳请批准!
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：___________
20__________年__________月__________日
工伤申请书14
（一）工伤认定申请表；
（二）职工本人身份证明；
（三）与企业存在劳动关系的证明材料；
（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；
职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。
有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：
（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；
（二）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民政、公安部门出具的证明；
（三）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；
（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；
（五）因履行职责遭致人身伤害的'，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。
申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。
此致
敬礼
申请人：
日期：
工伤申请书15
案由：工伤待遇争议
申请人：吉____，男，_____年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省____公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省洪洞县____。
被申请人：山西省和顺县隆华____
地址：___________山西省和顺县
劳动_____请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元，18月；
2、一次性就业补助金3000元，9月；
3、一次性伤残补助金3000元，8月。
事实与理由：
20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的'组织下，申请人于20_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动_____委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
和顺县劳动_____委员会
申请人(签名)：____
20_________年3月25日
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