当前位置：9136范文网>实用文档>申请书>赔偿申请书

赔偿申请书

时间：2025-08-21 08:51:58 申请书我要投稿

赔偿申请书

　　在法律不断完善的社会中，申请书与我们不再陌生，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。那么相关的申请书到底怎么写呢？以下是小编收集整理的赔偿申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

赔偿申请书

赔偿申请书1

工商行政管理局

　　( ______)工商行赔字〔______ 〕号

　　赔偿申请人：______

　　住所：______

　　[(法人或者其他组织)：______

　　住所：______

　　法定代表人或者主要负责人：职务：______ ]

　　赔偿申请人因认为，于______ 年______ 月

　　日向我局提出行政赔偿申请，现已审理终结。

　　行政赔偿请求：______

　　赔偿申请人称：______

　　经审理查明：______

　　本局认为：

　　如不服本赔偿决定，可以自收到赔偿决定书之日起60日内，向______ 工商行政管理局(或者______ 人民政府)申请行政复议，也可以自收到赔偿决定书之日起3个月内依法向人民法院提起诉讼。

　　工商行政管理局(印章)______

　　______年______ 月______ 日

赔偿申请书2

xx县xx乡人民调解委员会：

　　申请人：xx县xx乡xx村二社，法定代表人，郭国权组长，电话：15183157029。

　　申请人：xx，男，汉族，生于1971年09月04日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：15181123326。身份证号：5xx9x96。

　　申请人：xx，男，汉族，生于1982年04月28日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：18902032578，身份证号：5xx20xx6。

　　被申请人：xx县xx乡xx村三组，法定代表人xx，组长，电话：15xx38。

　　申请要求：

　　1、依法调查处理责令被申请人xx村三组一次性赔偿支付修建公路占地赔偿款xx371斤黄谷×150元/100斤×30（xx—xx）年=12799元。

　　2、依法调查处理责令被申请人xx村三组一次性赔偿支付修建公路占地赔偿款xx292斤黄谷×150元/100斤×30（xx—xx）年=10074元。

　　3、依法责令被申请人赔偿支付近年来申请人为获赔所造成经济损失误工、交通费3000元。

　　事实和理由：

　　xx年1月15日，xx县xx乡xx村3组组织修建，xx县xx乡xx村xx村4组小地名xx至xx村五组小地名地xx寺的村级公路，经过申请人xx村二组小地名坟湾头占有申请人xx、xx兄第及黄光金、黄通金、黄通付、陈宝贵、王中银七户的承包田地内经过，当时签有《协议》约定：每年9月底赔偿黄谷1356斤拆现金给付，超期未付有权复耕，期限到承包国家实行承包责任政策变革为止。协议签定后修建公路，按协议履行支付xx年底。

　　xx年申请人xx村二组另修建小地名坟湾头连接小地名槽房头。需经过xx村二组小地名坟湾头时要经过被申请人xx三组的公路，经协调又将申请人xx二组除xx3715斤、xx292斤之外，黄光金139斤、黄通金27斤，黄通付204斤，陈宝贵175斤，王中银88斤调为xx村二组，内部处理一次性赔偿解决了。申请人两户未变动，但被申请人拒不支付。

　　综上所述：被申请人修建公路占用了xx等7户人田地占量面积分别协议赔偿，后来二组修建公路五户人作为二组内部一次性作了补偿。

　　另外，还有申请人xx、xx两户共计产量663斤，未作任何变动。然而xx年后被申请人xx村三组就以种种借口拒绝支付申请人xx、xx的`稻谷折款，造成了申请人xx、xx多次找村、乡政府调查处理，误工一月有余，交通费上千元。

　　为此，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国侵权赔偿责任法》及《中华人民共和国合同法》之规定，申请乡人民调解委员会调查处理为谢！

　　此致

　　申请人：

赔偿申请书3

　　申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口

　　原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。

　　被申请人：_________________

　　法人代表：_________________

　　联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）

　　案由：劳动争议纠纷

　　仲裁请求：

　　事实与理由：

　　（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的`认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等）

　　最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

　　_____________劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

赔偿申请书4

　　申请人：赵，男，48岁，住xx县xx乡x村x组。

　　委托代理人：王，律师事务所律师。

　　被申请人：xx市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：，公司经理。

　　公司地址：xx市三里堡90号。

　　申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。

　　2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：被申请人于x7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自x7年10月8日开始为被申请人施工，x8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于x8年7月向xx市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

　　xx市劳动仲裁委员会

　　申请人：赵

　　x8年9月24日

赔偿申请书5

　　申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

　　被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

　　法定代表人：_________________，职务：_________________。

　　申请请求：

　　一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

　　三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的.，赔偿损失。

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

　　事实与理由：

　　申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

敬礼

　　申请人：_________________(签名)

　　_____年_____月_____日

赔偿申请书6

尊敬的__商铺管理部门：

　　我是__商铺的租户___，本人于20__年租赁了商铺，并且在此经营了一家小型零售店。我非常愿意与您的商铺合作，共同推动经济发展，但我对最近发生的一件事情感到非常困扰。

　　我于近期发现我所租赁的商铺存在严重的漏水问题。每当下雨时，商铺内就会出现泥水横流的情况，给我的经营带来了极大的困扰和损失。此外，商铺内的漏水也导致了墙壁、地板和货物的损坏，给我造成了很大的经济损失。我曾多次向您的管理部门反映此问题，但至今仍未得到解决。因此，我决定向您提出漏水赔偿申请。

　　首先，漏水问题严重影响了我的商铺经营。每当漏水发生时，我不得不关闭店铺，清理积水，并修复受损的.设施。这样的工作不仅耗时耗力，还导致了我的销售额大幅下降。漏水问题不仅使我面临着无常经营的困境，还让我无法保证顾客的购物安全和舒适性，这对我的商铺形象造成了很大的负面影响。

　　其次，商铺内的漏水导致了货物和设备的损坏。多次漏水使得货物受潮、发霉并丧失销售价值，损失可观。此外，商铺内的设备也因漏水而受损或失效，需要花费大量的资金来修复或更换。这些不可忽视的经济损失严重影响了我的商业运作，使我难以维持正常的经营和盈利。

　　基于上述情况，我请求贵管理部门能够给予我合理的赔偿。具体赔偿要求如下：

　　1. 给予我一定数量的租金减免，以补偿我由于商铺漏水造成的经营损失；

　　2. 负责维修商铺的漏水问题，并确保这一问题不再发生；

　　3. 赔偿我因商铺漏水造成的货物及设备的损失，包括维修或更换费用。

　　为了解决此问题，我希望贵管理部门能够尽快与我联系，并一起商讨解决方案。漏水问题不仅对我个人经营造成了困扰，也损害了贵商铺的声誉和形象。我相信，通过双方的共同努力和沟通，我们一定能够找到一个公平合理的解决方案，使我们的合作关系能够更加稳定和顺利。

　　期待您尽快回复我的申请，请您认真对待我的请求，保障我的合法权益。

　　再次感谢您对我的支持和合作。

　　您真诚的商铺租户，___

　　日期：20__年__月__日

赔偿申请书7

　　申请人：

　　被申请人：

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　20xx年10月x日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20xx年10月x日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20xx年10月x日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20xx年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

　　根据上述事实，申请人认为：

　　一，20xx年10月线、日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1CM的`腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

　　二，20xx年10月x日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《_执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

　　三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

　　四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

　　综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

赔偿申请书8

xx有限公司：

　　本人是贵公司仓库部的调料员xx，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况，再写造成的对生话的`影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。

　　贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。

　　现金赔偿方案：

　　1、住院治疗和出院后门诊治疗费用共元

　　2、工伤期间的基本工资元

　　3、住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元

　　4、营养费元

　　5、精神损失费元

　　请贵公司7天内给我一个合理的答复。

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　申请时间

赔偿申请书9

　　申请人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：____________

　　在__________年9月28日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡；尹__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人尹__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹__________在工作和生活上大力的'帮助和多方的照顾。赔偿尹__________医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　具状人：______________

　　_____年_____月_____日

赔偿申请书10

　　申请人，男，19xx年X月XX日出生，汉族，住XX市X区路号。

　　被申请人X有限公司，住所XX市XX区路号，法定代表人，X有限公司董事长。

　　申请事项：

　　1、请求强制执行劳人仲裁字[]第号仲裁裁决书，即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金X元人民币，支付失业金损失X元人民币，带薪年休假工资X元人民币。以上共计X元人民币。

　　2、请求要求被申请人向申请人出具《解除劳动合同证明书》。

　　3、本案执行费用由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案，X年XX月XX日X市劳动人事争议仲裁委员会做出劳人仲裁字[]第号裁决，确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的'赔偿金X元人民币，支付失业金损失X元人民币，带薪年休假工资X元人民币。以上共计X元人民币。现在该仲裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请。但被申请人拒不履行，同时也不给申请人出具《解除劳动合同证明》以至申请人至今社保无法续保。为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该裁决。

此致

　　X市X区人民法院

　　申请人：

20xx年xx月xx日

赔偿申请书11

　　申请人：XX，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区XX公司职工，住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX

　　被申请人：北京市XXXXXX有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区XXX街道XXX号

　　法定代表人：李XX职务：董事长

　　电话：XXXXXXXX邮编：1000XX

　　申请事项和理由：

　　申请人XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于20xx年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于20xx年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于20xx年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的`损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

　　北京市XX区人民法院

　　申请人：XX

　　20xx年XX月XX日

赔偿申请书12

　　申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：

　　住址：

　　电话：

　　被申请人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　电话：

　　业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事实及理由：

　　20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工

　　认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的.请求为谢。

　　此致

　　劳动仲裁委员会

　　申诉人：***

　　二0XX年二月二十日

赔偿申请书13

　　申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)。]

　　法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]

　　委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)

　　被申请机关：_______________________________________________

　　申请事项：__________________________________________________

　　申请事由：___________________________________________________

此致

　　____________(赔偿义务机关名称)

　　申请人：__________

　　____年____月____日

　　附：1.书证______________份

　　2.物证______________份

　　3.证人证言__________份

　　4.证人姓名：_________

　　工作单位：_________

　　住址：_____________

　　赔偿程序：

　　一、申请赔偿与受理立案：

　　1、政策法规处为我局机关行政赔偿案件的受理机构，负责对赔偿请求进行初步审查并决定是否立案。

　　2、请求赔偿应由请求人填写《行政赔偿申请登记表》。特殊情况不能以书面方式提出的，可以口头方式提出，由受理机关承办人员代为填写并作出笔录，当事人签名。

　　二、审查：

　　1、赔偿申请是否属于法律、法规以及规章规定的赔偿范围。

　　2、有无法律、法规以及规章关于不予赔偿的规定情形。

　　3、请求人是否符合国家赔偿法第六条规定的条件。

　　4、是否应由本机关予以赔偿。

　　5、赔偿请求是否已过时效。

　　6、请求赔偿的有关材料是否齐全。

　　三、行政赔偿案件的办理：

　　1、对已立案的行政赔偿案件，由案件受理机构送有关业务工作部门办理，特殊情况外，也可由案件受理机构直接办理。

　　2、承办部门应在一个月内对赔偿请求提出予以赔偿或不予赔偿的意见，连同有关材料报送政策法规处审核。

　　3、政策法规处对承办部门的意见应在十日内进行审核，报本机关分管负责人审核同意后，报本机关主要负责人批准。

　　4、司法行政机关对符合法定赔偿条件，决定予以赔偿的，制作《行政赔偿决定书》。

　　5、对不符合法定赔偿条件，决定不予赔偿的，制作《不予行政赔偿决定书》。《行政赔偿决定书》和《不予行政赔偿决定书》由机关主要负责人签署，加盖机关印章，并送达赔偿请求人。

　　6、对本机关不负有赔偿义务的申请，应通知赔偿请求人向有赔偿义务的的.机关提出。赔偿义务人是其他司法行政机关的，也可以根据申请人的请求，收案后移送有赔偿义务的司法行政机关。

　　四、行政赔偿的执行：

　　负有赔偿义务的司法行政机关负责赔偿决定的执行。

　　综上所述，行政赔偿申请书的撰写的主要要求是要交代好，申请人、申请事由、被申请的机关名称、证人证言等内容。而且行政赔偿的流程分为申请赔偿与受理立案、审查、行政赔偿案件的办理、行政赔偿的执行等，所以行政赔偿申请书是第一步，更多相关知识您可以咨询律图泰州律师。

赔偿申请书14

　　申请人:姜xx,男,1969年1月23日出生,汉族,住安徽省合肥市包河区xx乡xx村xx村民组x号.

　　被申请人:合肥xx印刷有限责任公司,住所地为合肥市xx路x号.

　　法定代表人:孔xx,系该公司董事长,联系电话0551-4xxx490.

　　申诉事项:

　　1、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系；

　　2、请求依法裁决被申请人向申请人姜xx补发克扣的工资4000元以及克扣工资经济补偿金1000元；

　　3、支付因未及时签订劳动合同而产生的双倍工资22000元；

　　4、加班工资179670.3元以及因未及时支付加班工资而应支付的'经济补偿金为44917.58元；

　　5、经济补偿金44235.15元；

　　6、年休假工资报酬26205.75元；

　　7、补缴19xx年12月至20xx年5月期间以及至劳动合同解除之日的各项社会保险；

　　事实与理由:

　　自被申请人合肥xx印刷有限责任公司（以下简称“xx公司”）于19xx年xx月xx日注册成立至今,申请人姜xx就一直在该公司工作.准确来说,姜xx是于19xx年8月5日至合肥市xx印刷厂上班的,该印刷厂系xx公司的前身.上班工作近15年,被申请人xx公司既没有与申请人签订劳动合同,也没有依法按时为申请人缴纳各项社会保险.工作期间,xx公司不仅不能及时发放工资,而且加班也不依法支付加班工资,更甭提依法给予申请人年休假或年休假工资报酬.被申请人xx公司的这些行为严重侵害了申请人的各项合法权利.

　　为维护申请人的合法权益,特依法向贵院申请仲裁,望依法裁如所请.

　　此致

　　合肥市包河区劳动人事争议仲裁院

　　申请人:xx

　　20xx年X月X日

　　附:1、劳动争议仲裁申请书副本一份；

　　2、证据若干份；

　　3、赔偿清单一份: