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劳动争议仲裁申请书

时间:2022-06-08 20:46:47 申请书 我要投稿

劳动争议仲裁申请书

  在一步步向前发展的社会中,申请书在生活中的使用越来越广泛,我们在写申请书的时候需要注意问题。那么写申请书真的很难吗?以下是小编整理的劳动争议仲裁申请书,仅供参考,欢迎大家阅读。

劳动争议仲裁申请书

劳动争议仲裁申请书1

  反诉人(本诉被申请人):成都*****有限公司,住:***。法定代表人:****

  被反诉人(本诉申请人):****

  一、反诉请求

  请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失 元。

  二、事实与理由

  被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。 20xx年2月,反诉人与被反诉人商谈,双方口头达成以下合作意愿:由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位,同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司,双方才能依照《劳动合同法》签订劳动合同。但是,由于被反诉人与***公司直至xx年12月31日仍具有有劳动关系,而被反诉人也一直不愿与****公司解除劳动合同,依照劳动法规的规定,反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。

  被反诉人在担任反诉人成都分公司的`“专业负责人”期间,由于屡屡不服从公司安排,工作极其不负责任,造成反诉人设计图纸严重错误,给反诉人造成了巨大的损失。损失

  如下:

  1、被反诉人拒绝审查业主****图纸,由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大,极大地损害了反诉人的声誉。

  2、xx年7月,被反诉人负责校对审核并发行*****设计,由于其没能尽到岗位责任,没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸,发生索赔,并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。

  3、被反诉人负责*****工程的设计,但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符,因此发生工程索赔,业主要求重新设计,反诉人于xx年12月7日发出通知要求被反诉人整改,被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元,且给反诉人的声誉造成极坏的影响。

  在给反诉人造成损失后,被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救,而是在未与反诉人商量的情况下,于xx年9月30日擅自脱离岗位,离开了公司。

  综上,被反诉人工作极其不负责任,因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失,同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规定,反诉人特向贵委提出反诉,请求公证裁决。

  此致

劳动争议仲裁申请书2

  申诉人:xxx,女,1980年10月2日出生,住武汉市汉阳区xxx号。

  第一被诉人:武汉xxx股份有限公司

  住所:武汉市经济技术开发区xxx

  法定代表人:xxx

  第二被诉人:武汉xxx有限责任公司

  住所:武汉市经济技术开发区xxx街

  法定代表人:xxx

  请求事项:

  1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

  2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

  3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

  4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

  5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

  6、仲裁费用由被诉人连带承担。

  事实与理由:

  申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同,20xx年3月19日合同期满后双方分别于20xx年3月和20xx年3月又续签了为期3年的合同,合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月,申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的.子公司武汉xxx有限责任公司工作,仍于第一被诉人保持劳动合同关系,申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

  在合同履行期间,被申诉人违反合同关于工作时间的规定,经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作,被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查,也不为申诉人办理工伤保险,医疗保险;申诉人作为育龄妇女,被申诉人也不给其办理生育保险,缴纳保险费;合同期间,被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx年3月,在没有办理任何手续的情况下,被申诉人口头通知申诉人,让申诉人不要再来上班。

  为维护申诉人合法权益,申诉人特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

  武汉市劳动争议仲裁委员会

申诉人:xxx

  20xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书3

  申请人:xxx,男,汉族,30岁,身份证号码,x县人,现住四川省成都市一环路南二段16号中国科学院成都分院7栋4单元601号,联系方式xxx。

  被申请人:四川金星压缩机制造有限公司,工商注册号,住址四川省成都市金牛区金富路166号,联系方式:xxx。

  法定代表人:吴军,四川金星压缩机制造有限公司董事长。

  申请事项

  1、请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;

  2、请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

  事实及理由

  申请人于20xx年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场,申请人遇见被申请人正在招聘法务专员,通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符,便投递了一份简历。此后,申请人在20xx年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后,参加了20xx年5月24日举行的面试,并且于20xx年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈,当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

  20xx年6月8日,申请人按照被申请人的'安排携带体检证明去被申请人处报道,并填写了入职资料。20xx年6月13日,申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的具体工作的情况下,被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系,当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点,但是他们仍然要求终止试用劳动关系,并给我出具了相关文件,解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

  被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定,侵犯了申请人的合法劳动权益,因此,申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁,恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求,以维护申请人的合法权益。

  此呈

  四川省成都市劳动仲裁委员会

  申请人:xxx

  20xx年x月x日

劳动争议仲裁申请书4

  申请人:xx,男,20xxx年x月x日生,原系x公司职员,住广州市海珠区,电话:

  被申请人:xxxx有限公司,地址:广州市越秀区

  法定代表人:电话:

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860x80%x5=3440元;

  2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险;

  3、支付经济补偿金860元(3440x0.25=860元);

  4、合计人民币4300元。

  4、被申请人承担劳动仲裁费用;

  事实与理由:

  申请人于20xx年4月应聘到x有限公司,20xx年3月聘用合同到期,双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限,解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明,没有提醒或为申请人办理劳动手册,没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续,没有提醒或为申请人办理失业证,等等。总之,几乎没有任何手续或提醒。

  以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁,也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的机会,给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的过程中,才明白这些手续的重要性,积极督促被申请人提供一些便利,办理了劳动手册和失业证。

  此外,被申请人在申请人两个月的试用期间,没有交纳任何社会保险费用。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的'相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

  广州市越秀区劳动局劳动仲裁委员会

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书5

  申请人:XXX,女,汉族,19XX年XX月XX日生,住浙江省XXXXXXXXXX

  被申请人一:浙江省XXXX公司住所地:浙江省XXXXXXXXXXXX。

  法定代表人:XXX

  被申请人二:XXXXX有限公司住所地:嘉兴市XXXXXXX

  法定代表人:XXXXXXXXX

  申请事项:

  1。裁决二被申请人支付申请人20xx年X月工资2500元。

  2。裁决二被申请人支付20xx年X月至X月未足额发放的工资1808元。

  3。裁决二被申请人支付20xx年X月XX日至X月XX日的双倍工资9000元。

  4。裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

  5。裁决二被申请人补缴20xx年X月至20xx年X月的`社会养老保险1350元及补缴20xx年X月至20xx年X月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

  6。裁决二被申请人支付加班费17400元。

  7。裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

  事实与理由:

  20xx年X月XX日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处,从事XXX工作,经申请人多次要求,被申请人才于20xx年X月XX日签订劳动合同。申请人在被申请人二处,平时工作尽心尽责,每天及时的完成工作任务。20xx年X月XX日,被申请人二无故解除用工关系,也没有结清20xx年X月份的工资,平时加班工资也未发放。

  申请人认为,二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请,望仲裁委查清事实,支持申请人的请求。

  此致:

  嘉兴市秀洲区劳动争议仲裁委员会!

  申请人:

  200X年X月XX日

劳动争议仲裁申请书6

  反申请人:模具有限公司

  法定代表人:经理

  被反申请人:姓名,联系方式

  反请求事项:

  请求依法裁决被反申请人赔偿因工作严重失职给反申请人造成的经济损失8449.39元。

  事实与理由:

  被反申请人于20xx年3月20日到反申请人处工作,从事钳工工作。

  20xx年6月7日,被反申请人在完成一项一汽MV3-5310381模具的`压件工作时,未按照工作流程进行操作,致使上下模具错位,MV3-5310381全套模具压废,造成直接经济损失8449.39元。

  20xx年7月8日,被反申请人辞职。对于给反申请人造成的损失,被反申请人未予以任何赔偿。现反申请人依法提出反请求,请依法裁决。

此致

  烟台劳动人事争议仲裁委员会

  反申请人:

  申请日期:

劳动争议仲裁申请书7

  申 请 人:(姓名) 性别: 民族:

  出生: 年 月 日 原籍:

  现住址: 联系电话:

  确认有效的通讯地址: 邮政编码:

  委托代理人:(姓名) 性别: 民族:

  出生: 年 月 日原籍:

  工作单位: 职务:

  现住址: 联系电话:

  被 申 请人:

  法定代表人:(姓名) 职务:

  住 所:

  联 系 电话:

  第 三 人:

  法定代表人:(姓名) 职务:

  住 所:

  联 系 电话:

  仲裁请求:

  1、

  2、

  3、

  4、

  事实和理由:

  附件:1、《仲裁申请书》副本 份;

  2、证据清单及有关证据材料 份。

  申请人: 二○ 年 月 日

劳动争议仲裁申请书8

  申请人:

  住所地:

  法宝代表人:

  被申请人:,姓名,民族, 年 月 日出生,住 省 市 区 楼 室。

  请求事项:

  1、请求依法撤销 人仲案字[20xx]第 号仲裁裁决书;

  事实与理由:

  区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动

  争议时,违反法定程序,直接导致认定事实错误,基于此做出的的常钟劳人仲案字[20xx]第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件,故特现提出申请撤销。

  一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定,“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时,首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

  在本次仲裁中,仲裁员作出事实认定的关键证据为,裁决书中所称的“本委调查收集的证据,公司提交区劳动**大队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”

  对这份关键证据,仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见,即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定,剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

  正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据,没有在取证后征询申请人的最后意见,申请人没有对该份证据质证和发表意见,仲裁员又未对该证据内容进行认真审查,导致仲裁裁决认定事实错误。

  (1) 该份证据公司提交给区劳动**大队年检材料20xx年12月正常工资 薪金收入明细表,是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动**大队的`。工资一项,该表格中并没有结构分项,只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

  (2) 该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”,而申请人与被 申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

  二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定,裁决书由仲裁员签名,加盖劳动仲裁委员会印章。

  该份裁决书并无仲裁员签名。

  综上,申请人认为, [20xx]第 号仲裁裁决书的作出违反了法定程序,裁决书本身缺少法定签名要件,依法应予撤销,恳请中级人民法院依法审查,撤销。

  中级人民法院

  申请人20xx年 2 月 日

劳动争议仲裁申请书9

  申请人姓名:___ 性别:_ 出生日期:____年_月_日 职业:__ 工作单位:__公司(申请仲裁时无单位可写原单位),身份证号码:_______

  住所地和电话: 柳州市__路_号_栋_单元_号房 电话_______ 文书送达地址:柳州市__路_号_栋_单元_号,邮政编码________

  被申请人: ________公司 (应写明单位全称)

  住所地和电话: 柳州市__路__号_栋 电话_______ 法定代表人或主要负责人姓名:___ 职务:___ 请求事项:

  1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金____元。

  2、裁决被申请人支付申请人____年_月_日至____年_月_

  日期间法定节假日加班工资___元。

  3、裁决…………………。

  事实和理由:

  申请人于____年_月_日进被申请人处工作,双方签订有劳动合同,(最后一份)劳动合同期限至____年_月_日……。____年_月_日,被申请人以……为由解除申请人劳动合同,但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。____年_月_日至____年_月_日期间,被申请人安排申请人加班,但没有支付申请人加班工资。为此,申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金____元,支付申请人____年_月_日至____年_月_月_日期间法定节假日加班工资___元。

  申请人___(签名)

  ____年__月__日

劳动争议仲裁申请书10

  申请人:_________ ,男,________年 ____月 ____日生,汉族,身份证号码:________________________,地址:_____________________。

  被申请人:_____________________有限公司,地址:____________________________,法定代表人:____________,电话: ______________。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。请求事项:被申请人支付申请人________年____月份工资(截止到辞职当日________年____月____日),并请求认定被申请人提出的培训违约金无效。事实和理由:申请人于________年____月到被申请人处工作,担任________设计师一职,并于________年____月份第一次外出参加培训,当时被申请人并没有与申请人签订协议,没有约定服务年限。________年____月份,申请人第二次参加外出培训,同样被申请人没有与申请人签订协议,没有约定服务年限。因此,被申请人在没有与申请人签订任何培训协定约定服务年限的情况下,单由被申请人一方提出的培训违约金无效,被申请人同样没有权利扣发工资作为培训违约金。现具申请,请求依法仲裁。此呈_________市劳动争议仲裁委员会申请人:________年____月____日风险提示:

  递交《劳动争议仲裁申请书》的'同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:

  1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;

  2、劳动关系相关证明,其它证明材料。

  3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

  4、有委托代理人的,提交授权委托书。

申请人:

日期:

劳动争议仲裁申请书11

  申诉人:×××,女,1980年10月2日出生,住武汉市汉阳区×××号。

  第一被诉人:武汉×××股份有限公司

  住所:武汉市经济技术开发区×××

  法定代表人:×××

  第二被诉人:武汉×××有限责任公司

  住所:武汉市经济技术开发区×××街

  法定代表人:×××

  请求事项:

  1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

  2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元;

  3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元;

  4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

  5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

  6、仲裁费用由被诉人连带承担。

  事实与理由:

  申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同,20xx年3月19日合同期满后双方分别于20xx年3月和20xx年3月又续签了为期3年的合同,合同于2xx0年3月19日到期。20xx年12月,申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉×××有限责任公司工作,仍于第一被诉人保持劳动合同关系,申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

  在合同履行期间,被申诉人违反合同关于工作时间的规定,经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作,被申诉人从没按照合同的'约定定期对申诉人进行健康检查,也不为申诉人办理工伤保险,医疗保险;申诉人作为育龄妇女,被申诉人也不给其办理生育保险,缴纳保险费;合同期间,被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx年3月,在没有办理任何手续的情况下,被申诉人口头通知申诉人,让申诉人不要再来上班。

  为维护申诉人合法权益,申诉人特依法提出上述仲裁请求,请劳动争议仲裁委依法裁决。

  此致

  武汉市劳动争议仲裁委员会

  申诉人:

  年 月 日

劳动争议仲裁申请书12

  反请求申请人:(姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址、等)。

  反请求被申请人:(单位名称、地址及法定代表人或者单位负责人的姓名、职务等)。

  仲裁反请求:

  事实和理由:

  证据和证据来源,证人姓名和住址:此致劳动争议仲裁委员会

  反申请人:(签名或盖章)

  年月日

  附:本申请书副本份

劳动争议仲裁申请书13

  申请人:xx

  被申请人:xx

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于xx年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作,20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的'合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

  此致

  劳动仲裁委员会

  申请人:

劳动争议仲裁申请书14

  申请人:xxx,男,汉族,电话:xxxxx

  住所:xxxxxx

  邮编:xxxxx

  被申请人:xxxxx

  住址:xxxxxxxxx

  邮编:xxxx

  法定代表:xxxx

  职务:总经理

  电话:xxxx

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年9月8日到20xx年10月9日双倍工资计20xx元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月和20xx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元(112小时X15.8元/小时X1.5倍=2567.04)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元

  六、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年1月至2月的住房公积金200元(每月100)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年年终奖2750元。合计金额:22497.15元

  事实与理由:

  申请人于20xx年09月08日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为20xx元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx—09—08日到20xx—10—09日工资计20xx元;根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的`经济补偿,计4469元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元和年终奖一个月工资2750元。

  被申请人没有为申请人缴纳20xx年1月至2月住房公积金200元。根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》,应按以下标准支付工资:用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元(112小时X15.28元/小时X1.5倍=2567.04)

此致

  xx县劳动争议促载委员会

申请人:xxx(签名或签章)

xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书15

  申请人:_______,性别:_______,出生年月日,住址:_______

  被申请人:_______,住址:_______

  请求事项

  一、要求被申请人支付解除劳动关系经济补偿金_______元;

  二、要求被申请人支付双倍工资_______元(_______月×_______元/月);

  三、要求被申请人缴纳申请人的各项社会保险。

  事实和理由

  申请人与被申请人于_______年_______月_______日建立劳动关系,工作岗位为_______,工资为_______元/月,但被申请人自始未与申请人订立劳动合同,也未支付加班费,更未为申请人缴纳社会保险,申请人多次要求被申请人履行前述义务,被申请人拒之不理。

  申请人认为,用人单位与劳动者建立劳动关系,即应当与劳动者订立劳动合同,超过一个月未订立的`,应当支付二倍工资,用人单位还应当严格执行劳动定额标准,安排加班的,应当按照国家有关规定向劳动者支付加班费,双方只要建立劳动关系,用人单位还应当依法支付社会保险,如果未履行的,劳动者可随时解除劳动合同,用人单位还应当支付经济补偿金。现依据《劳动争议调解仲裁法》等有关规定,申请贵委仲裁。请求如前。

  证据及证据来源

  工资发放凭据一份。

此致

  劳动争议仲裁委员会

申请人:

  _______年 _______月 _______日

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